Co zaznělo na satelitním sympoziu „Quo Vadis 2019“
2. ročník sympozia bol po odbornej stránke zaštítěný Klinikou infekcií a cestovnej medicíny Košice a Slovenskou spoločnosťou infektologov.
Novinky v diagnostike a liečbe závažných mykotických infekcií
prof. MUDr. Pavol Jarčuška, Ph.D.
Záleží na počte a kvalite CD4 lymfocytov, aká dokonalá je obrana systému.
Na našom oddelení 5 pacientov zomrelo a zomrelo preto, že prišli neskoro.
Pacient s aspergilózou a so závažnou chrípkou často musí býť na jednotke intenzívnej starostlivosti zaintubovaný. 1/3 pacientov s chrípkou H1N1 má pulmonárnu aspergilózu.
Centrálne venózne katétre – žiadna štúdia nespĺňala kritéria, čo by sme mali robiť pri zavedení alebo odstránení venózneho katétra u pacienta s aspergilózou.
Kandidové infekcie buď produkujú biofilm, alebo nie. Biofilm je rizikový faktor zhoršenej prognózy pacientov nielen pre bakteriálne infekcie, ale aj pre mykotické infekcie. Prežívanie je horšie tam, kde je produkovaný biofilm.
Nové biologické lieky a invazívne mykotické infekcie
doc. MUDr. Ľuboš Drgoňa, CSc.
Pacienti v remisii alebo majúci relabované ochorenie sú vo vyššom riziku invazívnych mykóz rovnako ako pacienti po transplantácii.
V poslednom čase sa ukazuje, že pacienti s CLL liečení ibrutinibom sú náchylnejší na vznik invazívnych mykóz.
Z metaanalýzy 70 randomizovaných štúdií s viac ako 32 500 pacientmi vyplynulo zvýšenie celkového rizika oportúnnych infekcií, najmä mykobakteriálnych a vírusových.
„Niektoré biologické lieky zvyšujú riziko infekcií, niektoré zvyšujú riziko a výskyt invazívnych mykotických infekcií.
Potenciálne riziko invazívnych mykóz je najvýznamnejšie v prípade TNF inhibítorov.
Pomerne často sa pri cielenej liečbe vyskytuje infekcia spôsobená Pneumocystis jirovecii.“
Prehľad kvasinkových infekcií na 1. KAIM UNLP Košice
MUDr. Jana Šimonová, MPH, PhD.
Problematická je včasná diagnostika, spoľahlivosť metódy a rýchlosť diagnostiky. Často sme odkázaní na empirickú liečbu. Otázkou zostáva, ako máme riešiť profylaxiu.
Používame profylaxiu flukonazolom. Ako nám liečby našich pacientov menia spektrum kvasinek a ako menia citlivosť kvasiniek na bežne používané antimykotiká. U nás sú predominantným patogénom kvasinky.
Výskyt kvasiniek v hemokultúrach na našej klinike bol za 18 rokov u 48 pacientov, z toho u 26 Candida albicans, tá stále dominuje nad non-albicans kvasinkami.
Dominantným patogénom sú stále kvasinky, C. albicans je zatiaľ 100 % citlivá na flukonazol, non-albicans kvasinky sú dobre citlivé na amfotericín B a echinokandíny, spoľahlivo ich môžeme používať v empirickej liečbe.
Co zaznělo na satelitním sympoziu „Quo Vadis 2019“ – kazuistiky pacientov
Liečba invazívnej mykotickej infekcie v praxi u onkohematologického pacienta
Guman T.
Klinika hematológie a onkohematológie, UNLO Košice
Hospitalizovaný pacient s AML-M0 po chemoterapii s ťažkou neutropéniou a s následnou invazívnou pľúcnou mykotickou infekciou (IFD) – angioinvazívna aspergilóza – ako komplikáciou liečby.
Antimykotická liečba bola:
- flukonazol 2× 200 mg/à 12 h i. v. ako primárna antimykotická profylaxia
- vorikonazol: 1. deň 6 mg/kg/à 12 h i. v., od 2. dňa 4 mg/kg/à 12 h i.v. ako preemptívna antimykotická liečba
- lipozomálny komplex amphoterinu B (Abelcet) 5 mg/kg/deň i. v. ako záchranná antimykotická liečba
Dá sa (vy)liečiť pacient s invazívnou pľúcnou mykotickou infekciou a leptomeningeálnou infiltráciou CNS pri relapse DLBCL?
Jana Jurkovičová
Oddelenie klinickej hematológie, FNsP J. A. Reimana Prešov
Diagnóza pacienta – difúzny veľkobunkový lymfóm z B buniek, liečený 5/2018 – 10/2018, 8 cyklov R-CHOP (rituximab, cyklofosfamid, doxorubicín, prednizón) bez IT profylaxie. Dosiahnutie remisie tumoru do 10/2018, keď nastala progresia do CNS v zmysle leptomeningeálnej infiltrácie pri remisii systémového ochorenia. Liečba dexametazónom, chemoterapia MARIETTA, intratekálna chemoterapia triple.
Remisia IFI od 8/2018 do 05/2019 (teraz).
Remisia lymfómu stále trvá.
Komplexná starostlivosť o detského pacienta s leukémiou a mykotickou infekciou
H. Fillová, E. Bubanská, O. Petrík
4-ročný chlapec s ALL bol hospitalizovaný s rozvojom subfebrílie do horúčky, nechutenstvom, bolesťou a tvorbou hematómov. Rozvoj febrilnej neutropénie a akútnej renálnej insuficiencie. Pacient užíval PIP/TAZ a flukonazol. Pacient mal v spúte nález Aspergillus fumigatus. Na CT hrudníka bol obraz zápalových zmien pľúcneho parenchýmu, obrazu atypickej pneumónie, najskôr mykotickej.
Prečo sme indikovali Abelcet?
M. Pisarčíková, G. Tischler, KPAIM DFN Košice
Novorodenec bol prijatý s problematickým odchodom stolice od narodenia, napätým bruchom a výrazným meteorizmom hrubého čreva, dilatáciou až obrazom megakolónu. Dg: Morbus Hirschprung. Liečba: infúzia cexotaxím, gentamycín, metronidazol, laparotómia, signoideostómia v CA.
Pre ťažkú sepsu bol pacient preložený na KPAIM. Postupne mikrobiologické vyšetrenia preukázali Pseudomonas aerug., Enterococcus faecalis, Candida orthopsilosis, Candida parapsilosisi, Klebsiella variicola. Terapia: meropenem + vankomycín + flukonazol + metronidazol; laparotómia – revízia, enterostómia, drenáž UPV, TPN… ďalej pre diagnózu invazívnej kandidózy bola terapia upravená colimycín, linezolid, cancidas + PIP/TAZ a následne na Linezolid + PIP/TAZ + Abelcet.
Lipidická forma amfotericínu B v ére nových antimykotík v liečbe hematoonkologického pacienta s invazívnou mykózou, polyény sa vracajú späť.
MUDr. F. Farkaš, Ph.D, KHaT Bratislava
Pacientka s akútnou myeloblastovou leukémiou. Bola začatá štandardná indukčná chemoterapia pri AML s antimykotickou profylaxiou posakonazolom. Pacientka mala cytopéniu a febrilnú neutropéniu, rozvoj flegmóny s panaríciom a septickej embólie. Pozitívna HKT – Fusarium solani.
Začatá cielená liečba lipidickou formou amfotericínu B. Progresia a zhoršenie stavu – pridaný vorikonazol, úprava ATB terapie a prechodná stimulácia G-CDF. AML sa zhoršila do primárne rezistentnej AML. Mykotická infekcia bola po 14 dňoch Abelecetu len v minimálnej regresii so šírením do sleziny, pečene.
Bola začatá 2. indukčná CHT so zmenou ATB a vysadením vorikonazolu. Pacientka bola kolonizovaná kandidami. Nasledovalo výrazné zhoršenie stavu – meningitída. Kritický stav sa podarilo zvládnuť aj vďaka transfúziám granulocytov.
Kontrolné CT hrudníka a brucha po 47 dňoch Abelecetu preukázalo regresiu.
„Amfotericín B zostáva i naďalej štandardnou liečbou pre mnohé invazívne mykotické infekcie (IFI). Amfotericín B je dôležitou súčasťou empirickej, preemptívnej i cielenej liečby IFI u hematoonkologických pacientov.
Zlyhanie liečby, vývoj rezistencie a narastajúci počet zriedkavých invazívnych mykotických infekcií viedli k obnoveniu záujmu o lipidové formy amfotericínu B.“
Využitie Abelcetu v liečbe aspergilovej infekcie u prematúrneho novorodenca
Bošeľová A., Nikolinyová J., Mošková M.
Neonatologická klinika SZU, FNsP F. D. Roosevelta, B. Bystrica
Novorodenec narodený prematúrne SC z rizikovej gravidity v 26 + 3 GT (podľa USG 24 + 2 GT). Intubácia, podanie surfaktantu, resuscitačná starostlivosť na UPV, nutnosť kombinovanej inotropnej podpory, opakovane podávanie krvných derivátov.
Bola začatá ATB liečba s pridaním antimykotík, vzhľadom na včasnú sepsu, liečba bola priebežne menená podľa stavu, kultivácií
a zápalovej aktivity. Postupne Klebsiella pneumonie, Acinetobacter calcoaceticus z materského mlieka – ukončené podávanie.
Z nosa Aspergillus fumigatus – cielená indikácia Abelcet.
Antimykotická liečba oportúnej pľucnej infekcie u onkologickej pacientky
Vojtech I., Kuderjavá I., Nocarová L., Gočárová K.
Onkologický ústav sv. Alžbety, s.r.o.
33-ročná pacientka s mucinóznym metastatickým adenokarcinómom bola liečená chemoterapiou paklitaxel + karboplatina, 6 cyklov. U pacientky sa v dychacích cestách objavil zápalový infiltrát, početné histocitárne elementy a hlien s mykotickými hýfami. Indikovaná bola antimykotická liečba vorikonazolom i. v./p. o. 4 týždne, pomýšľalo sa na aspergilózu. Kultivácia na vláknité huby však preukázala Penicillium sp.- talaromykóza (penicilinóza), ktorá sa v našich podmienkach vyskytuje ojedinele. Kontrolná kultivácia opäť preukázala Penicillium sp. a zlyhanie liečby vorikonazolom. Bol nasadený Abelcet (amfotericín B lipid complex – ABLC) v dávke 5 mg/kg/deň počas 28 dní. Kontrolná kultivácia bola negatívna.
I v našich podmienkach treba mať na mysli opportúnne infekcie napriek tomu, že pacientka nebola v endemických oblastiach výskytu talaromykózy.