Bolest

Stránky věnované
tématům z oblasti
podpůrné léčby

Odborný garant
Prof. MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D.
Onkologická a radioterapeutická klinika FN Plzeň
Předseda Sekce podpůrné léčby a péče ČOS

Bolest

Bolest

U nemocných se zhoubnými nádory je bolest častým průvodním symptomem a u pokročilého onemocnění bývá pravidlem. Incidence, charakter a intenzita bolesti závisí na typu nádoru. Nejvíce bývají s bolestí spojeny nádory v kostech, pankreatu, žaludku a jícnu. Podstatně méně se bolest vyskytuje např. u pacientů s nádory kůže nebo s leukémií. Celkový prožitek bolesti ovlivňují ale i další faktory spojené s nádorovým onemocněním, jako frustrace, úzkost, únava, maladaptace. Proto je nezbytný komplexní léčebný přístup, který kromě analgetické léčby zohledňuje i ostatní aspekty.1

Charakter nádorové bolesti je různorodý a závisí na mnoha faktorech, které zahrnují mimo jiné typ a stádium nádorového onemocnění, zvolenou onkologickou terapii a také toleranci pacienta k bolesti.2 Tyto různé bolestivé stavy se mohou lišit svým vztahem k nádorovému onemocnění (bolest vyvolaná nádorem, protinádorovou léčbou nebo je bez přímé souvislosti s nádorovým onemocněním) a vyvolávajícím patofyziologickým mechanismem (nociceptorová somatická bolest, nociceptorová viscerální bolest, neuropatická a smíšená bolest). Pacienti mohou trpět i několika typy bolesti současně a každý typ může vyžadovat odlišný terapeutický přístup.1 Pokud je bolest posuzována z časového hlediska, potom některé bolestivé syndromy vykazují typické znaky akutní bolesti (např. patologické fraktury, mukositida indukována chemoterapií), avšak většina bolestivých stavů je spojena s delším trváním bolesti, kdy dochází k mnohastupňovým změnám jak v periferním, tak i v centrálním nervovém systému. Tyto změny jsou typické pro chronickou bolest.1 U pacientů s chronickou bolestí, která je po většinu dne kontrolována dobře nastavenou léčbou opioidy, se mohou objevovat náhlá, krátkodobá a přechodná vzplanutí bolesti, která jsou označována jako průlomová bolest. Tato bolest se vyskytuje u 40-70% pacientů s chronickou nádorovou bolestí.3

Terapie bolesti je nedílnou součástí onkologické péče. Cílem terapie nádorové bolesti je, aby bolest pacienta neomezovala v jeho aktivitách a negativně neovlivňovala jeho prožívání, stejně tak včasná a dobře zvládnutá léčba onkologické přispívá k dobré spolupráci a důvěře pacienta. Je snaha o zmírnění bolesti na dobře snesitelnou míru a udržení maximální funkční zdatnosti pacienta.

ZÁKLADNÍ PRINCIPY LÉČBY NÁDOROVÉ BOLESTI 1,3
  • Základním vodítkem pro léčbu je intenzita a charakter bolesti, kterou pacient udává.
  • Analgetika volíme podle intenzity bolesti. Vodítkem může být analgetický 3 stupňový žebříček dle WHO.
  • Bolest lze u většiny nemocných zmírnit podáváním analgetik.
  • Základní lékovou skupinou jsou silné opioidy.
  • V léčbě neuropatické a smíšené bolesti je zahajována léčba koanalgetiky (antikonvulziva, antidepresiva) a v případě nedostatečného efektu jsou přidány analgetika (zpravidla 2. nebo 3. stupně).
  • Při trvalé bolesti podáváme analgetika v pravidelných časových intervalech a nikoli podle potřeby. Dávkový interval by měl být takový, aby se udržela vyrovnaná plazmatická hladina léku a další dávka byla podána ještě před objevením bolesti.
  • K zajištění kontroly bolesti při její kolísavé intenzitě je třeba někdy kombinovat lékové formy opioidů s dlouhým účinkem s lékovými formami s rychlým uvolňováním.
  • Postupné stanovení dávky (titrování) je přísně individuální podle dosaženého analgetického účinku a při ještě snesitelných nežádoucích účincích.
  • Mezi pacienty existuje velká variabilita účinků (i těch nežádoucích) jednotlivých opioidů. Při nevýhodném poměru analgezie a nežádoucích účinků, případně vzniku tolerance na daný opioid, je výhodné zkusit opioid jiný (tzv. rotace opioidů).
  • Součástí léčby je pravidelné hodnocení výskytu nežádoucích účinků. Jejich výskyt není důvodem k přerušení léčby nádorové bolesti, ale k léčbě a řešení těchto nežádoucích účinků.


CHRONICKÁ BOLEST

Bolest je jedním ze závažných příznaků nádorového onemocnění. Chronická nádorová bolest je komplexní povahy. Pokud bolest není dostatečně léčena, může výrazně ovlivnit morbiditu nemocných a zhoršit kvalitu jejich života.

V době diagnózy nádoru trpí bolestí kolem 25-30% nemocných, v konečných stádiích onemocnění pak až 90% nemocných. 4

Na chronickou nádorovou bolest můžeme nahlížet z různých úhlů pohledu a lze ji tak dělit na základě mechanismu vzniku, časového průběhu nebo ve vztahu k základnímu onemocnění. 3
Z hlediska mechanismu vzniku je bolest dělena na nociceptivní, neuropatickou a smíšenou. Nociceptivní bolest je vyvolána stimulací nocicpetivních receptorů v strukturách somatických (např. mukozitida po chemoterapii, prorůstání nádoru do kůže a svalů, kostní metastázy) a viscerálních (při kompresi, rozpětí nebo infiltraci vnitřních orgánů). Neuropatická bolest vzniká v důsledku poškození periferních nebo centrálních nervových struktur (např. neuropatie po chemoterapii, plexopatie po radioterapii, poškození nervových plexů samotným nádorem). 1,3

Z časového hlediska tradičně dělíme bolest na akutní a chronickou, kdy za chronickou bolest je považována ta bolest, která trvá déle než 3 měsíce. Důležitějším faktem než časová charakteristika je zde však změna ve struktuře a funkci periferního a centrálního nervového systému s doprovodnými změnami ve vyšších nervových funkcích. U pacientů s dobře kontrolovanou základní bolestí se mohou objevovat epizody náhlého a prudkého zhoršení bolesti, označované jako průlomová bolest. 4

 

Tabulka 1. Dělení chronické bolesti podle vztahu k nádorovému onemocnění1

Vztah k nádorovému onemocnění Příklady
Bolest způsobenou nádorem infiltrace nádoru do měkkých tkání
komprese nebo obstrukce dutých orgánů
kostní metastázy
mozkové metastázy s nitrolební hypertenzí
Bolest vyvolanou protinádorovou léčbou bolestivé diagnostické procedury
bolestivá neuropatie po chemoterapii
po onkologických operacích (např. postmastektomický syndrom)
bolest po radioterapii (iradiační dermatitida a neuropatie)
Bolest bez přímé souvislosti s nádorovým onemocněním postherpetická neuralgie
migréna
degenerativní změny klubů a páteře
svalové kontraktury
dekubity

Diagnostika
Základním předpokladem úspěšné léčby je zhodnocení bolesti a objasnění její příčiny. U každého bolestivého stavu je třeba vyhodnotit jeho vztah k nádorovému onemocnění. Tedy, zda bolest je či není vyvolaná nádorem či onkologickou léčbou. Dále je třeba zmapovat převažující mechanismus bolesti. Posoudit, zda se jedná o bolest somatickou, viscerální, neuropatickou nebo smíšenou. Správné zhodnocení bolesti předpokládá podrobnou anamnézu, pečlivé klinické či laboratorní a zobrazovací vyšetření. Bolest je subjektivní prožitek, proto neexistuje žádná laboratorní metoda, která by objektivně umožnila kvantifikovat bolest. Velký význam proto má pacientův údaj ohledně bolesti, výskyt a dále kvantifikace intenzity bolesti, popis časového průběhu bolesti, posouzení, zda se jedná o bolest trvalou stabilní, trvalou s kolísavou intenzitou nebo bolest intermitentní. Dalším důležitým aspektem je podrobná farmakologická anamnéza, případně zjištění abusu léků a drog. Takto stanovené zhodnocení bolestivého stavu je třeba provést na začátku léčby a dále v jejím průběhu při jakékoli změně intenzity nebo charakteru bolesti.4

Základním faktorem, podle kterého je stanoven vhodný léčebný postup, je intenzita bolesti. Pro její hodnocení existují různé dotazníky, které umožňují souhrnnou hodnotou vyjádřit, jak pacient prožívá bolest. Mezi nejčastěji používané nástroje patří

  • vizuální analogová škála – pacient označí místo na úsečce, které odpovídá intenzitě jeho bolesti. Úsečka znázorňuje kontinuum od žádné bolesti po nejhorší bolest, jakou si pacient umí představit.
  • numerická škála – pacient přiřadí intenzitě bolesti číslo v rozmezí 0-10, kdy větší číslo znamená silnější bolest.
  • verbální škála bolesti – pacient hodnotí intenzitu své bolesti pomocí nabídnutých kategorii.

Vzhledem ke skutečnosti, že bolest může u pacienta v průběhu dne měnit svou intenzitu, je výhodné si vést tzv. deník bolesti, do kterého pacient zaznamenává údaje o intenzitě a frekvenci bolesti, výskytu a trvání průlomové bolesti a výskyt nežádoucích účinků.4

Léčba chronické bolesti
Léčba nádorové bolesti může být kauzální nebo symptomatická.

Kauzální léčba spočívá ve využití principů protinádorové léčby jako takové. Obecným principem je zmenšení nebo odstranění nádoru (chirurgické metody, radioterapie, chemoterapie, hormonální léčba) nebo snížení jeho biologické aktivity (paliativní radioterapie, biologická léčba). Z hlediska vlivu na bolest mají největší význam právě chirurgické zákroky (např. přímé odstranění nádoru, stabilizace patologických fraktur a páteře) a radioterapie (např. ozáření kostních metastáz, aplikace radionuklidů při mnohočetné kostní diseminaci). 1

Symptomatická léčba nádorové bolesti ovlivňuje vznik, vedení a vnímání bolesti na různých úrovních periferního a centrálního nervového systému. 1

Základním pilířem léčby nádorové bolesti je farmakoterapie, pro kterou se východiskem stal žebříček světové zdravotnické organizace WHO (viz. obr. 1)

Obr.1 Analgetický 3 stupňový žebříček WHO

Léčba mírné bolesti – analgetika I. stupně WHO žebříčku3
Pro léčbu mírné nocicepční somatické a viscerální bolesti jsou indikována neopioidní analgetika. Do této skupiny zařazujeme analgetika-antipyretika a nesteroidní antiflogistika NSA (viz tab. 2). Pokud po nasazení těchto léků není dosaženo během 1-2 dní zmírnění bolesti na snesitelnou míru, pak je indikován přechod na analgetika II. nebo III. stupně. Zvyšování dávek neopioidních analgetik nad jejich maximální denní dávku většinou nevede k posílení analgetického účinku, nýbrž je zvýšení rizika závažných nežádoucích účinků. Kombinace paracetamolu a metamizolu s NSA zvyšuje analgetický účinek. Vzájemná kombinace NSA není racionální a zvyšuje riziko nežádoucích účinků. 3

Tabulka 2 Přehled nejčastěji užívaných neopioidních analgetik3

 

Léčba středně silné bolesti – analgetika II. stupně WHO žebříčku3

U pacientů se středně silnou bolestí, u kterých nebylo dosaženo úlevy neopioidními analgetiky, je indikováno použití kombinace slabého opioidu s neopioidním analgetikem. Pokud po nasazení těchto léků v maximální dávce není dosaženo během několika dnů zmírnění bolesti na snesitelnou míru, pak je třeba zvážit přechod na analgetika III. stupně. Mezi slabé opioidy jsou zařazovány tramadol a dihydrokodein (viz tab. 3). V případě silné bolesti (např. kostní metastázy, prorůstání nádoru do nervových pletení) je indikováno podání silných opioidů bez předchozí léčby slabými opioidy. 3

Tabulka 3. Přehled slabých opioidů3

Léčba silné bolesti – analgetika III. stupně WHO žebříčku3

Základem léčby silné nádorové bolesti jsou silné opioidy. Indikují se vždy, když se nedaří ztlumit bolest v přijatelně krátkém čase slabšími analgetiky. prognóza základního onemocnění nehraje roli. Zásadní roli hraje to, aby byl pacient bez bolesti. Dávkování silných opioidů je přísně individuální. Analgetický účinek je závislý na velikosti dávky. Je nezbytné dávku postupně zvyšovat (titrovat) podle analgetického účinku a míry nežádoucích účinků. Rychlost titrace závisí na intenzitě bolesti. Není-li počáteční dávkou dosaženo dostatečného účinku, pak je obvykle denní dávka zvyšována o 30-50%. Pro nastavení účinné dávky jsou výhodnější látky s rychlým uvolňováním, pro posouzení účinku látek s pomalým uvolňováním je třeba vyčkat dosažení vyrovnané plazmatické hladiny (u tablet s řízeným uvolňováním cca 3 dny, u transdermálních lékových forem 5 – 7 dní). Počáteční dávky silných opioidů u pacientů, kteří doposud jimi nebyli léčeni, je uveden v tabulce č. 4.3

Tabulka 4. Přehled silných opioidů
Macintosh HD:Users:janadlabalova:Desktop:Snímek obrazovky 2019-12-11 v 0.04.25.png

 

S výhodou lze kombinovat silné opioidy s neopioidními analgetiky a koanalgetiky. Není vhodná dlouhodobě pravidelná kombinace silných a slabých opioidů. Slabé opioidy se mohou využít v léčbě průlomové bolesti u pacientů na silných opioidech. Také kombinace forem s pomalým uvolňováním (pravidelně) a forem s rychlým uvolňováním (v případě potřeby) se může v průlomové bolesti využít. Je nezbytné pravidelně monitorovat a léčit nežádoucí účinky silných analgetik, jako jsou zácpa, nevolnost, sedace. Analgetický účinek daného opioidu závisí na podané dávce. Mezi pacienty existuje velká variabilita ve vnímavosti k účinkům (i nežádoucím) jednotlivých opioidů. Přibližně 10-30% pacientů léčených perorální formou morfinu nemá očekávaný přínos z léčby kvůli nežádoucím účinkům, nedostatečné analgezii nebo kvůli kombinaci těchto faktorů. Pacienti, u nichž byl zjištěn neadekvátní analgetický účinek, případně špatná snášenlivost jednoho opioidu, budou s velkou pravděpodobností bez problému tolerovat jiný opioid. Změna druhu podávaného opioidu je nazývána „rotace opioidů“. Pokud k rotaci dojde, je nutné vypočítat tzv. ekvianalgetickou dávku nového opioidu, to znamená dávku, která by měla mít srovnatelný účinek s původním opioidem (viz tab. 5).1, 3

Tabulka 5. Ekvianalgetické dávky opioidů – porovnání ekvianalgetické denní dávky opioidů. Celkovou denní dávku je nutné přepočítat na jednotlivou dávku s ohledem na lékovou formu a její poločas účinku (60 mg morfinu/24 h kontinuálně s.c odpovídá 24 mg hydromorfonu p.o./24 h, tj hydromorfon SR 12 mg/12 h). 3

1) u morfinu při převodu z parenterálního na perorálního podání vycházíme z poměru 1:3, tj. 10 mg morfinu s.c. odpovídá 20–30 mg morfinu p.o. s rychlým uvolňováním 3

V léčbě některých bolestivých stavů v onkologii je kromě standardní analgetické léčby používaná také celá řada lékových skupin, která jsou označována jako koanalgetika (pomocná analgetika). V léčbě onkologické bolesti jsou koanalgetika většinou užívána společně s analgetiky. A jsou rozdělována podle lokalizace bolesti na koanalgetika k léčbě kostní bolesti, neuropatické bolesti, viscerální bolesti, centrální neuropatické bolesti a bolesti při intrakraniální hypertenzi. U každého pacienta je třeba postupovat individuálně. Kostní nádorová bolest je většinou nocicepční somatickou bolestí. Používá se zde kombinace opioidů a neopioidních analgetik. Je-li vyjádřena neuropatická složka přidává se antikonvuzivum nebo antidepresiva. U kostní nádorové bolesti je využíván také analgetický efekt bisfosfonátů a denosumabu, při vyjádřené neuropatické složce jsou využívány antikonvulziva nebo antidepresiva, při rozsáhlém metastatickém postižení skeletu lze nasadit kortikosteroidy. Při léčbě viscerální bolesti lze použít spasmolytika. V léčbě čistě neuropatické bolesti vyvolané poškozením nervových struktur je někdy možné samostatné podání léků ze skupiny antikonvulziv nebo antidepresiv. Pokud se jedná o kompresi nervových struktur (např. akutní fáze maligní míšní komprese, útlak nervových pletení pánve) tak je léčba zahájena kombinací analgetika a kortikoidů, a při nedostatečném efektu jsou přidány antikonvulziva a antidepresiva. U bolesti vyvolané poškozením nervových struktur se léčba zahajuje antikonvulzivy a /nebo antidepresivy, a při nedostatečném efektu jsou přidány analgetika. U bolestivé neuropatie vyvolané chemoterapií vychází léčebná strategie  z postupů nenádorové neuropatické bolesti. 3

Tabulka 6. Přehled nejčastěji používaných koanalgetik3

Při léčbě opioidy se u pacientů vyskytují četné, různě vyjádřené nežádoucí účinky. Většina těchto nežádoucích vedlejších účinků je předvídatelná a obvykle neohrožuje život pacienta. Některé po krátkém čase obvykle ustoupí (spavost, únava nebo nevolnost), jiné přetrvávají po celou dobu léčby (zácpa). Nežádoucí účinky opioidů nejsou důvodem pro přerušení léčby, ale je třeba tyto nežádoucí účinky adekvátně léčit. 4
Nevolnost a zvracení jsou časté prvních 3-7 dní po nasazení. Je vhodné podávat profylakticky antiemetika. Sedace je v prvních 3-7 dnech také častá, především při vyšších dávkách. Po prvním týdnu obvykle ustupuje. Zácpa je u onkologických pacientů častá a je multifaktoriální. K jejímu rozvoji vede omezená pohyblivost, dieta s nízkým obsahem vlákniny, dehydratace atd). Opioidy zácpu mohou zhoršit. 3


PRŮLOMOVÁ BOLEST

U většiny onkologických pacientů intenzita bolesti v průběhu dne významně kolísá v závislosti na řadě různých faktorů. Za průlomovou bolest označujeme krátkodobé epizody silné bolesti u pacientů, kteří se léčí pro chronickou bolest a ta je většinu dne dobře zmírněna zavedenou analgetickou medikací. Průlomová bolest se vyskytuje u 40–70% pacientů s chronickou nádorovou bolestí. Základním požadavkem na vhodný lék k léčbě průlomové bolesti (tzv. „záchranný lék“) je rychlý nástup a krátké trvání účinku, dostatečný analgetický účinek a příznivý profil nežádoucích účinků. 3

Průlomová bolest se může vyskytovat v různých fázích nádorového onemocnění v nepřímé nebo častěji v přímé souvislosti s nádorem. Patofyziologický charakter průlomové bolesti obvykle souvisí se základní chronickou bolestí, může se tak jednat o bolest nociceptivní somatickou a viscerální, neuropatickou nebo smíšenou. 6

Průlomová bolest může vzniknout spontánně (idiopatická) a je nepředvídatelná nebo je vyvolána známou příčinou (incidentální) a může souviset například s pohybem. Tento je buď vůlí ovlivnitelný (např. chůze) nebo se jedná o vůli neovlivnitelnou spouštěcí příčinu (např. kašel, kýchnutí).5

Frekvence průlomové bolesti nepřesahuje většinou 4 epizody za den, ale u některých pacientů jich může být i více než 10 za den- zde již je potřeba zkontrolovat nastavení léčby chronické nádorové bolesti. Intenzita i délka trvání jednotlivých vrcholů je velmi různá. Trvání průlomové bolesti se pohybuje od 1 do 30 min. ve své vrcholné intenzitě a až do 240 min. v celkovém trvání.5

Charakter průlomové bolesti značně zhoršuje kvalitu života onkologických pacientů, a to zejména s ohledem na její náhlý a prudký vznik. Proto je třeba této problematice věnovat pozornost. Průlomovou bolest je třeba vždy hodnotit ve vztahu k základní chronické bolesti a k její léčbě a léčebný plán musí být nastaven s ohledem na individualitu každého pacienta. Při terapii jsou využívané farmakologické a i nefarmakologické postupy. Základním požadavkem na vhodný lék je rychlý nástup, krátké trvání účinku, jeho dostatečný analgetický účinek a příznivý profil nežádoucích účinků.5

Průlomová bolest se vyskytuje v kterémkoli stádiu nádorového onemocnění, zpravidla je však nepříznivým prognostickým faktorem v pokročilejších stádiích onemocnění (např. u metastatického postižení obratlů, velkých kloubů nebo nervových plexů).

Ke každému pacientovi je třeba přistupovat individuálně. Správná diagnostika vychází z podrobného posouzení stavu pacienta. Předpokládá hodnocení jak základní, tak průlomové bolesti, dosavadní terapie, posouzení konkomitantních onemocnění. Především je nutno sledovat časové údaje spojené s bolestí, vztah k pohybu a fyziologickým funkcím. Dále je důležité zhodnocení dosavadní terapie základní bolesti a posouzení zda je dostatečná, jaké jsou vedlejší účinky a interakce analgetik s ostatní terapií.

Samotnou průlomovou bolest posuzujeme z hlediska frekvence a intenzity jednotlivých epizod, vliv vyvolávajících faktorů, místo vzniku, charakter a trvání bolestivých epizod. Dále je třeba zhodnotit faktory, které bolest zhoršují, jak bolest reaguje na analgetickou léčbu a celkový vliv bolesti na kvalitu života pacienta.5

Při léčbě průlomové bolesti je třeba kombinovat jednu nebo více obecných léčebných strategií, a to farmakologických i nefarmakologických postupů (radioterapie, chirurgické intervence, intervenční algeziologické postupy, užití podpůrných pomůcek). Samotná farmakologická léčba může být rozdělena na specifickou onkologickou léčbu (protinádorová léčba, bisfosfonáty u kostních metastáz, radiofarmaka) a vlastní analgetickou léčbu.
Podle charakteru a trvání bolesti lze volit jednu z následujících strategií3:

  • úprava a navýšení dávek základní analgetické medikace, snaha je o nastavení takové maximální dávky, která má ještě přijatelné nežádoucí účinky
  • podání záchranné dávky neopioidního analgetika – paracetamol 1g, diclofenac 50 mg, ibuprofen 400 mg, metamizol 500-1000mg. U těchto látek je však poměrně pomalý nástup účinku (perorální formy 20-40 min) a vyšší riziko překročení denních bezpečných dávek.

podání tzv. záchranné dávky opioidů (tramadol, morfin, fentanyl, piritramid). Tato záchranná medikace vychází z předpokladu, že ideální lék pro průlomovou bolest by měl mít velmi rychlý nástup účinku (do několika minut), relativně krátké trvání účinku (max. do 4 hod), jednoduchou aplikaci pro pacienta a minimum nežádoucích účinků. Velikost jednotlivé záchranné dávky opioidů je individuální, obvykle ale v rozmezí 5-15% celkové denní dávky. Při parenterálním podání (i.v., s.c.) nastupuje analgetický účinek za 3-10 min. Tato aplikační forma však není vhodná pro pacienty v domácí péči. V domácím prostředí lze proto volit perorální lékové formy. Při per os podání opioidů (např. tramadol kapky, morfin tbl.) s rychlých uvolňováním nastupuje účinek po 20-40 minutách a dosahuje maxima účinku až za 60 min a účinek trvá 4-6 hodin. U velmi krátkých epizod průlomové bolesti trvajících 5-30 min tyto preparáty nejsou optimální. Vhodnou formou pro terapii krátkodobých epizod průlomové bolesti u pacientů, kteří jsou dlouhodobě na silných opioidech, představují preparáty transmukózního fentanylu (TMF)- intranazální sprej, sublingvání tablety, bukální tablety nebo bukální film. /účinná dávka TMF se individuálně titruje.3


ZÁVĚR

Předpokladem pro úspěšnou léčbu onkologické bolesti je správné zhodnocení bolesti pacienta. Základem je intenzita, charakter a časový průběh bolesti. Je třeba využít jak farmakologických tak nefarmakologických postupů léčby. Pravidelné sledování analgetického účinku, nežádoucích účinků a jejich management má být standardem. Léčba bolesti má být součástí komplexní onkologické péče o pacienta s optimálním využitím postupů protinádorové léčby, jejíž součástí by měla být podpůrná komunikace a psychologická podpora. Pokud pacient nereaguje dostatečně na analgetickou léčbu, měl by být odeslán na pracoviště specializující se na léčbu bolesti.

Reference:

  1. O. Sláma, J. Vorlíček: Nádorová bolest a možnosti její léčby, Urologické listy 2007:5(2):14-20
  2. J Fricová: Současné možnosti léčby průlomové bolesti u onkologických pacientů, Remedia: 21-1-2001:14-19
  3. Modrá kniha České onkologické společnosti 2019: 25.aktualizace, ISBN: 978-80-86793-48-1
  4. I. Zavadová, O. Sláma: Hodnocení a léčba chronická nádorové bolesti, Postgraduální medicína, 2014 (4)
  5. D. Vondráčková: Průlomová bolest – klinický obraz a léčení, Neurologie pro praxi, 2009, 10(5): 310-313
  6. O. Sláma: Léčba průlomové bolesti u onkologických pacientů: Klinická onkologie 2013,26(3): 191-194

Effentora®

No Comments

Leave a Comment

Your email address will not be published.